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C-反應(yīng)蛋白=炎癥?教你認(rèn)識(shí)C...

C-反應(yīng)蛋白=炎癥?教你認(rèn)識(shí)C-反應(yīng)蛋白(CRP)在感染疾病中的臨床應(yīng)用

發(fā)布日期:2023-11-03 作者: 點(diǎn)擊:

1

C-反應(yīng)蛋白長什么樣?



    C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是由五個(gè)相同的非共價(jià)結(jié)合的單體組成,呈對(duì)稱的環(huán)狀五球體,分子量約為120KD,分子代謝周期的半衰期僅為5-7小時(shí)。


    C-反應(yīng)蛋白在1930年由Tiller和Francis發(fā)現(xiàn),他們觀察到一些急性病人的血清能和肺炎鏈球菌的莢膜C-多糖物質(zhì)起沉淀反應(yīng),以后證實(shí)血清中造成沉淀反應(yīng)的是一種蛋白質(zhì),稱之為C-反應(yīng)蛋白(CRP)


    CRP是非特異性免疫機(jī)制的一部分,它可以結(jié)合肺炎鏈球菌莢膜C-多糖,在鈣離子存在下可結(jié)合膜上的磷酸膽堿,可結(jié)合染色質(zhì),可檄活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑,增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬作用,刺激淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞活化時(shí)起調(diào)理素作用。CRP也在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中檢測(cè)到,主要結(jié)合于部分降解的低密度脂蛋白。CRP也可促進(jìn)巨噬細(xì)胞組織因子的生成。


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2

C-反應(yīng)蛋白在體內(nèi)的合成

     C-反應(yīng)蛋白是炎性淋巴因子(白介素-6  IL-6、白介素-1  IL-1、腫瘤壞死因子 TNF)刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成。


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3

C-反應(yīng)蛋白不僅僅是炎癥指標(biāo)


    醫(yī)院里,大家開具血常規(guī)檢查,是不是都有C-反應(yīng)蛋白這一項(xiàng)?也一直被教導(dǎo)著,C-反應(yīng)蛋白就是“炎癥”的代名詞。尤見于感冒的情況下,如下圖。


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C-反應(yīng)蛋白確實(shí)可以作為一項(xiàng)檢測(cè)炎癥的指標(biāo)。


1
C-反應(yīng)蛋白(CRP)與血沉(ESR)



    在CRP之前己發(fā)現(xiàn)血沉是非特異性炎癥指標(biāo),現(xiàn)仍常用作多種器官慢性感染或惡性腫瘤的指標(biāo)。


CRP測(cè)試可以且將會(huì)在許多診斷領(lǐng)域替代血沉,因?yàn)镃-反應(yīng)蛋白能更快地反映炎癥的變化,又是一種國際標(biāo)準(zhǔn)化的免疫比濁測(cè)定,結(jié)果可靠。


血沉是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象,不僅與炎癥狀態(tài)有關(guān),也與紅細(xì)胞數(shù)量、血漿滲透壓、紅細(xì)胞形態(tài)及血紅蛋自含量有關(guān)。血沉的參考范圍與性別、年齡有關(guān),妊娠和肥胖也對(duì)之產(chǎn)生影響。


因?yàn)閷?duì)很多參數(shù)過于敏感,所以血沉測(cè)定很難標(biāo)準(zhǔn)化,諸如測(cè)試溫度、血沉管的顫動(dòng)、血沉管的傾斜、樣本稀釋精度及紅細(xì)胞比積等都會(huì)影響結(jié)果。


作為炎癥指標(biāo),CRP比血沉有無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。

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【骨髓炎病人抗生素治療后30天內(nèi)CRP、ESR、WBC、X-線變化。陰影部分表示正常范圍。(CRP<20mg/L,ESR<20mm/H)平均總的抗生素治療周期是23天】


2

C-反應(yīng)蛋白(CRP)與白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)


    在鑒別細(xì)菌或病毒感染方面,CRP比WBC更準(zhǔn)確。WBC在判定細(xì)菌感染的抗生素療效時(shí),表現(xiàn)出許多不一致的情況。


CRP可以很好地用來檢測(cè)急性細(xì)菌感染及判定抗生素療效,在粒細(xì)胞缺乏或作免疫抑制療法時(shí)尤為適用。

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【革蘭氏陰性細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎患者血清CRP值和WBC值的比較】


那么,C-反應(yīng)蛋白真的只應(yīng)用于此嗎?


    C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種由肝臟合成的蛋白質(zhì),在急性炎癥反應(yīng)階段其含量可迅速升高。


C-反應(yīng)蛋白是人體急性時(shí)相反應(yīng)最主要、最敏感的標(biāo)志物之一。除了在急性感染中能夠應(yīng)用,其臨床意義遠(yuǎn)不止這些。



4

C-反應(yīng)蛋白遠(yuǎn)比你想象的還牛!


1
區(qū)分細(xì)菌和病毒感染的“指南針”


    C-反應(yīng)蛋白己被證實(shí)在鑒別細(xì)菌和病毒感染方面非常有用,血清CRP濃度在細(xì)菌感染時(shí)增高,而病毒感染時(shí)不增高,升高的幅度與細(xì)茵感染的程度相符合。對(duì)病毒感染病例,CRP正?;虺尸F(xiàn)低值,但腺病毒及某些皰疹病毒可造成較大的組織損傷使得CRP輕度增高。


 C-反應(yīng)蛋白的敏感性和陰性預(yù)期值都很高。CRP的應(yīng)用極大地促進(jìn)了感染疾病的治療。對(duì)許多病毒感染病人可以避免使用不必要的抗生素。


C-反應(yīng)蛋白是為數(shù)不多的幾個(gè)診斷指標(biāo)之一,可在感染早期可靠地判斷究競是細(xì)菌感染還是病毒感染,以決定是否進(jìn)行抗生素治療。


對(duì)病毒感染患者使用抗生素是無意義的,而且更會(huì)引起細(xì)菌耐藥的潛在危險(xiǎn)。


94d6abcf4b211a9ff2a8a3457498abeb_640_wx_fmt=jpeg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1.jpg【42例已證實(shí)為CNS感染的兒童患者的血清CRP值】


2
監(jiān)控抗生素治療的“有效手段”



    如懷疑存在較重的細(xì)菌感染,通常的做法就是立即給以抗生素治療,而不去理會(huì)C-反應(yīng)蛋白或其他炎癥指標(biāo)并未增高。肝臟合成C-反應(yīng)蛋白的延遲期為6-12小時(shí),所以在感染發(fā)生后的頭幾個(gè)小時(shí)內(nèi),不宜用C-反應(yīng)蛋白去檢測(cè)細(xì)菌感染的存在。對(duì)疑有敗血癥的新生兒,在24-48小時(shí)內(nèi)作C-反應(yīng)蛋白的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),可作為是否停止抗生素治療的可靠證據(jù),而血培養(yǎng)需要48-72小時(shí)的培養(yǎng)時(shí)間,培養(yǎng)結(jié)果出來前無法排除敗血癥。

 

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白

    對(duì)細(xì)菌感染作抗生素治療時(shí),動(dòng)態(tài)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白是最有用的手段。血液中的C-反應(yīng)蛋白量隨著炎性因了的升高而增加,其中有數(shù)小時(shí)的延遲,活性淋巴細(xì)胞分泌的淋巴因子不久即降至正常,然而如治療無效,C-反應(yīng)蛋白可維持在高濃度水平,感染加劇,則其濃度還會(huì)上升。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白,比臨床體征更早作出并發(fā)癥警報(bào)和治療效果的判定,在粒細(xì)胞缺乏癥與做免疫抑制狀態(tài)時(shí)更有臨床意義。


a19346b1ed257774e385e201a95cd225_640_wx_fmt=jpeg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1.jpg【無并發(fā)癥細(xì)菌性腦膜炎(BM)或有并發(fā)癥細(xì)菌性腦膜炎(BM)和無菌性腦膜炎(AM)的比較】



5

不同臨床狀態(tài)時(shí)的C-反應(yīng)蛋白


1
感染嚴(yán)重程度的“風(fēng)向標(biāo)”



嚴(yán)重感染如敗血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎

    許多疾病都存在菌血癥階段,如肺炎、細(xì)菌性腦膜炎、傷寒、化膿性關(guān)節(jié)炎等,此期癥狀與病毒感染幾乎相同。在炎癥癥狀不明顯時(shí),顯著增高的CRP(>100mg/L)提示存在細(xì)菌或霉菌感染。不過有的病人在細(xì)菌感染時(shí),CRP只略增高甚至仍在分界值以下,在感染發(fā)生后的6-12小時(shí)內(nèi)更是如此。與血沉相比,在診斷感染性腦膜炎,特別在疾病早期(>12小時(shí)),CRP更為靈敏。在病原體消滅后,比血沉史快降到止常。


治療時(shí)發(fā)生并發(fā)癥,此時(shí)動(dòng)態(tài)測(cè)CRP是非常有效的方法。早產(chǎn)嬰兒在敗血癥發(fā)生時(shí),CRP的增加比成人少的多。


骨感染的特征是漸進(jìn)的感染過程。造成骨結(jié)構(gòu)破壞、壞死、及新骨生成。骨髓炎發(fā)生時(shí),CRP可增高100倍。


CRP顯著增高(>100mg/L)提示存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染。


腦膜炎

    已經(jīng)證實(shí)腦膜炎時(shí)檢測(cè)CRP測(cè)試很有用處,因?yàn)樗梢杂脕韰^(qū)別細(xì)菌或病毒感染,3個(gè)月以上兒童的敏感性96%,特異性93%,陰性預(yù)期值99%,其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無一能達(dá)到此水平。


小于20mg/L提示病毒性腦膜炎。


2
鑒別肺炎和支氣管炎的“工具”


肺炎

    呼吸道感染是個(gè)難題,因?yàn)樵S多下呼吸道感染是混合感染,結(jié)合病史及物理檢查,再測(cè)定CRP有助于鑒別診斷。


對(duì)疑似肺炎者,CRP被認(rèn)為是篩查的第一線檢查方法。


CRP大于約60mg/L提示為細(xì)菌性肺炎。

 

支氣管炎

    急性支氣管炎很少源于細(xì)菌感染,也很少導(dǎo)致CRP顯著升高。所以CRP測(cè)定可以鑒別肺炎和支氣管炎。測(cè)試CRP可以減少對(duì)急性支氣管炎和無特別指征的上呼吸道感染作抗生素治療。對(duì)下呼吸道感染區(qū)別肺炎和支氣管炎時(shí)推薦CRP作為診斷工具。


3
告訴你,急性胰腺炎發(fā)展到什么程度了


    CRP用于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。當(dāng)CRP高于250mg/L,則提示廣泛壞死性胰腺炎。


4
上頜竇炎和咽炎的準(zhǔn)確診療


上頜竇炎

    流感桿菌是急性上頜竇炎的最常見病因,此時(shí)的CRP約為20mg/L,更高的CRP濃度(>40mg/L)提示有可能為化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染,如不及時(shí)治療,可能會(huì)發(fā)展為膿竇。

CRP增高可以作為使用抗生素治療很好的標(biāo)準(zhǔn),比單純的臨床檢查要好得多。

 

細(xì)菌性咽炎

    測(cè)定CRP可以提高對(duì)咽喉部感染的診斷精度,與單純的臨床檢查比較,可明顯提高診斷的準(zhǔn)確率,進(jìn)行恰當(dāng)治療??咕氐牟槐匾虺渴褂?,可引起耐藥菌株的增加,測(cè)CRP可減少這種情況的出現(xiàn)。細(xì)菌或非細(xì)菌性咽喉炎的CRP分界值約35mg/L。


5
尿路感染區(qū)分指標(biāo)


    CRP在區(qū)分一般的下尿道感染(膀胱炎)及較嚴(yán)重的上尿道感染(腎盂腎炎)時(shí),是一個(gè)可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。


CRP大于約100-140mg/L提示腎盂腎炎。


6
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)紅斑狼瘡


類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    CRP和血沉是二個(gè)在監(jiān)控類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。但血沉無法很好地反映炎癥的程度,因?yàn)楹芏嘁蛩貢?huì)直接影響血沉的價(jià)值,包括免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子(RF)和血紅蛋白。而CRP與疾病的活動(dòng)程度、關(guān)節(jié)的咬合程度及受累的關(guān)節(jié)數(shù)相關(guān),這也提示可用CRP來檢測(cè)急性相反應(yīng)。免疫球蛋白通常不能反映急性相反映的程度,相類似地,類風(fēng)濕因子也不是急性相指標(biāo)。免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子和血沉只能作為慢性及病情嚴(yán)重的指標(biāo)。


系統(tǒng)紅斑狼瘡(SLE)

    不管活動(dòng)與否,CRP僅呈現(xiàn)輕度升高,甚至不升高,而血沉在絕大多數(shù)病例中都升高。用CRP可以檢出與SLE本身活動(dòng)性無關(guān)的細(xì)菌感染或其他炎癥過程。有研究表明,合并漿膜炎時(shí)CRP大于60mg/L,比無漿膜炎者高。


7
還能預(yù)測(cè)心血管病的發(fā)生?


    研究發(fā)現(xiàn),較高C-反應(yīng)蛋白水平是心血管發(fā)病率和死亡的重要危險(xiǎn)因素。


急性心梗時(shí)CRP升高,在無溶栓治療時(shí)與梗死范圍呈正相關(guān)。在與梗塞有關(guān)的冠狀動(dòng)脈完全堵塞時(shí)CRP更高。


廣泛梗死時(shí)CRP平均16Omg/L

局部梗死時(shí)CRP平均60mg/L


CRP也是缺血性中風(fēng)預(yù)后的獨(dú)立預(yù)報(bào)指標(biāo),CRP大于10mg/L者比小于10mg/L者危險(xiǎn)得多。


輕微的CRP升高現(xiàn)己認(rèn)為可用于預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化。



6

外科 術(shù)后感染 創(chuàng)傷


組織損傷

    廣泛燒傷時(shí)CRP顯著增高,如無感染,三天后即下降且在超過一個(gè)月的愈合期內(nèi)持續(xù)下降。如期間有感染發(fā)生,CRP又會(huì)升高,所以CRP可用來監(jiān)測(cè)整個(gè)病程。


CRP增高可警示燒傷病人的敗血癥,以及時(shí)應(yīng)對(duì)治療。

f23f45be9a346946f887f04cb0c02465_640_wx_fmt=jpeg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1.jpg【燒傷病人血清CRP值變化圖】


手術(shù)

    術(shù)后6小時(shí)內(nèi)CRP增高,無并發(fā)癥時(shí)應(yīng)在二三天后下降直至正常。術(shù)后如出現(xiàn)感染,則CRP長時(shí)問不下降。


術(shù)前CRP升高者,術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于術(shù)前CRP不高者,前者住院日也顯著大于后者。

beff38407edd22906ff0bcdecc4ec4fa_640_wx_fmt=jpeg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1.jpg心臟手術(shù)患者術(shù)前的平均CRP值

【紅色表示高的術(shù)前CRP值(>8mg/L),監(jiān)色表示1L常的術(shù)前CRP值(≦8mg/L)。數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)誰誤差。*P<0.05(PRE=手術(shù)前一天)】


器官移植

    器官移植后,CRP是一個(gè)很有用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。移植后頭3天升高,后即開始下降,如CRP不降可懷疑存在早期排異反應(yīng)。推薦移植術(shù)前測(cè)每個(gè)患者的CRP基礎(chǔ)濃度,作為移植后的參考,這樣要比使用一個(gè)固定參考值準(zhǔn)確得多。

f3198a368b5754748434e45c53f5c3bd_640_wx_fmt=jpeg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1.jpg【腎臟功能恢復(fù)出色和無并發(fā)癥的患者血清CRP值變化和平均肌酐水平變化】




7

床旁檢測(cè)CRP的意義(POCT)


快速診斷

    患病時(shí),盡早治療是至關(guān)重要的。CRP對(duì)診斷和治療都很有價(jià)值,其測(cè)定速度對(duì)醫(yī)生來說就非常重要,這種需要推動(dòng)了技術(shù)的進(jìn)步?,F(xiàn)今,CRP測(cè)試不僅可在臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,也可在基層醫(yī)療點(diǎn)實(shí)施,己成為床邊檢測(cè)的項(xiàng)目之一,5分鐘內(nèi)即可出結(jié)果。


兒童

    快速CRP分析儀樣本需要量小(僅20u1與血常規(guī)需樣量相同),可用全血測(cè)試,非常方便(也可用血清或血漿)。


因?yàn)閷?duì)較重的細(xì)菌感染應(yīng)盡快作出診斷及時(shí)治療,所以很有必要及早得到CRP的測(cè)試結(jié)果。


年幼者易患呼吸道感染,首診常去小門診或基層醫(yī)院,此時(shí)快速CRP測(cè)試可用來鑒別病毒或細(xì)菌感染,減少不必要的抗生素治療。


年老者

    老年人可能有感染較重卻無發(fā)熱、白細(xì)胞升高等情況,這時(shí)測(cè)CRP有助于檢出細(xì)菌感染。


減少抗生素的濫用

    隨著耐藥菌株的不斷增加,對(duì)所有懷疑細(xì)菌感染者做CRP測(cè)試就變得更為重要,可據(jù)此適當(dāng)避免抗生素的濫用,因?yàn)榭股貙?duì)病毒感染是無效的。

 


    因?yàn)镃RP測(cè)試可以快速進(jìn)行,結(jié)果可在短時(shí)間內(nèi)得到,所以病人在首診時(shí)即可得到合適的治療方案,獲得及時(shí)治療。


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