癌癥已經成為威脅人類生命健康的頭號殺手。尤其有很多的癌癥患者確診時已經是癌癥中晚期，這給治療帶來了很大的難度，甚至很多癌癥患者已經失去了理想治療時機。眾所周知，早發(fā)現早治療對于癌癥患者的預后非常重要。如果可以有效提高癌癥的早期篩查，癌癥患者的五年生存率將可以得到大幅度的提高。
現有的常見腫瘤臨床診療規(guī)范已經有針對腫瘤的早期篩查指南，而隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，也有越來越多的新診斷方法出現。同時，隨著居民健康意識的提高，對腫瘤早期篩查的需求也越來越多，這刺激了體外診斷試劑企業(yè)研發(fā)新型腫瘤相關早期篩查試劑盒。
由于新型腫瘤相關早期篩查試劑盒研發(fā)周期長、投入成本高，如何進行產品定位、臨床試驗是產品在立項階段企業(yè)就需要深入思考的問題。筆者結合工作經驗，對上述問題進行初步探討。

早期篩查or早期預測

企業(yè)在項目立項前需明確試劑盒是早期篩查還是早期預測。早期篩查指的是患者篩查時已經存在腫瘤，只不過處于腫瘤早期，患者癥狀和體征還未出現明顯改變；早期預測指的是患者目前并不存在腫瘤，但患者具有進一步發(fā)展為腫瘤的可能。需要說明的是，有時早期篩查和早期預測的界線不清晰，特別是當患者處于癌前病變或原位癌階段。
當試劑盒用于早期篩查時，臨床試驗的關鍵是確認試劑盒的判斷結果與臨床參考標準（也就是常說的“金標準”）的符合程度。當試劑盒用于早期預測時，臨床試驗的關鍵是確認試劑盒預測結果的準確性。為了確認預測結果的準確性可能需要長期的隨訪，以觀察目標人群是否最終出現腫瘤。
由于早期篩查和早期預測的界線常常并不清晰，有時兩者的臨床試驗關注點會合并在一起進行研究（由于界線不清晰，下文有時會將兩者合并討論）。區(qū)分兩者的的主要目的是在于確認未來臨床試驗的預期目標人群。早期篩查可以選擇腫瘤早期的患者進行研究，而早期預測研究進行臨床長期隨訪時需要選擇至少在癥狀和體征上不存在腫瘤可能的受試者。

確認早篩標志物的臨床意義

無論是早期篩查還是早期預測試劑盒，均需要在試劑盒研發(fā)之初確認某種或某幾種標志物，并以此作為篩查結果的依據。標志物的選擇是否成功對臨床試驗結果來說至關重要。標志物的選擇可能需要從技術實現和臨床意義兩個角度出發(fā)，本文重點關注的是標志物選擇的臨床意義，特別是標志物與腫瘤進展之間是否存在時間順序以及是否存在因果關系。即，先出現標志物再出現腫瘤，還是出現腫瘤后再出現標志物，標志物與腫瘤是否存在因果關系。
由于多數情況下，標志物與腫瘤的臨床研究多數為橫斷面研究，研究中沒有時間這個關鍵因素。此時就不清楚標志物與腫瘤出現的前后順序，這就導致如果盲目相信文獻的研究結論，可能試劑盒的預期用途與實際結果有重大偏差。比如，腫瘤發(fā)生后才出現某種標志物，而此時卻把這個標志物視為早期預測的標志物；或腫瘤發(fā)展至中晚期后才出現某種標志物，而此時卻把這個標志物視為早期篩查的標志物；或標志物的出現與服用某種抗腫瘤藥物相關而與腫瘤無關，而此時卻把這個標志物與腫瘤關聯起來。
鑒于絕大多數標志物與腫瘤的因果關系的基礎性研究十分有限，這類試劑盒多數情況下需要進行長期的臨床隨訪以確認這種因果關系，特別是早期預測類試劑盒。此外，由于絕大多數腫瘤早期篩查的臨床參考標準十分有限，為得到準確的“金標準”判斷結論，長期的臨床隨訪有時也是必要的。

明確目標腫瘤

企業(yè)在研究這類試劑盒時，為了突顯產品的臨床應用前景，盲目宣稱試劑盒可以用于幾種甚至十幾種腫瘤的早期篩查或早期預測。而對于臨床試驗，預期的目標腫瘤越少越好，目標越少越容易設計臨床試驗。腫瘤的早期篩查或早期預測的臨床試驗成本都很高，目標過多難以兼顧。

明確目標人群

腫瘤的發(fā)病率或患病率在不同人群是不一樣的。在高危人群中篩查得到陽性受試者的概率比在一般人群中要高出許多。這類試劑盒在預期受試人群的描述時，應描述為高危人群而不是普通人群，以此降低臨床試驗成本。受試人群應能夠代表目標人群的特征，包括人口學特征（性別、年齡）、癥狀、體征、合并癥以及疾病的階段、部位和嚴重程度等；同時受試者應排除不適合該臨床試驗的生理或病理特征。此外，受試者入組還需根據產品特點考慮其他可能的影響因素，如不同民族、不同種族、不同地域的影響等。
舉例來說，受試者應來自具有疑似癥狀或有相關流行病學背景的人，包括具有腫瘤狀態(tài)的受試者和不具有腫瘤狀態(tài)的受試者。具有腫瘤狀態(tài)的受試者應能夠盡量覆蓋疾病狀態(tài)的全部特征，包括癥狀典型和非典型、疾病的分型、分期、病程的長短、病情的輕重等，以評價產品的臨床靈敏度；不具有腫瘤疾病狀態(tài)的受試者需包括具有相同或相似的癥狀、易與目標疾病狀態(tài)相混淆的其他疾病病例等，以評價產品的臨床特異度；此外還應考慮納入可能對檢測產生干擾的樣本等。

確認早篩的臨床參考方法

臨床參考標準是指現有條件下臨床上可獲得的、能夠用來確定受試者目標狀態(tài)的最佳方法，通常來自臨床和實驗室的醫(yī)學實踐，包括：現有條件下公認的、可靠的、權威的疾病診斷標準（如組織病理學檢查、影像學檢查、病原體分離培養(yǎng)鑒定、長期隨訪所得的結論等），疾病診療指南中明確的疾病診斷方法，行業(yè)內專家共識推薦的或臨床上公認的、合理的參考方法等。臨床參考標準可能是一種方法，也可能是多種方法相結合。
對于目前臨床上不存在或無法獲得適當的臨床參考標準、或臨床參考標準尚不能全面評價產品臨床性能，同時境內亦無同類產品上市的情況，設計臨床試驗方案時，應在證明產品臨床意義的同時，依據現有臨床實踐和理論基礎，選擇目前公認、合理的方法，進行比較研究，進一步確認產品臨床性能。
由于絕大多數腫瘤的早期篩查的臨床參考標準十分有限，為得到準確的“金標準”診斷結論，長期的臨床隨訪有時也是必要的，且可能是唯一選擇。

確認檢測性能

確認好上述基礎性內容后，這類試劑盒臨床試驗首要任務是進行臨床檢測性能的研究。即分析試劑盒用于腫瘤早期篩查或早期預測的靈敏度和特異度。特別是對于早期預測試劑盒，若在這個階段的試驗結果未達預期，則后續(xù)的臨床隨訪研究是否開展，需要謹慎思考。
進行臨床檢測性能的研究時，需要特別關注陽性受試者的選擇。應選擇腫瘤早期的患者，而不是單純圖便利，選擇腫瘤中晚期患者。腫瘤中晚期患者的標志物濃度相較于早期患者過高，患者疾病分期選擇不當會導致靈敏度和特異度過高，掩蓋了對早篩的合理評價。

標志物臨床意義的確認

上文已經提到，由于絕大多數標志物與腫瘤的因果關系研究，或者早期篩查的臨床參考標準十分有限。這類試劑盒往往需要進行臨床隨訪，以確認因果關系或者確認最終臨床參考標準診斷結論。

早期篩查試劑盒，隨訪的主要目的是確認最終臨床參考標準診斷結論，以便進行靈敏度和特異度分析，其隨訪的目標人群是檢測性能研究的所有患者。當然，若有其他最終臨床參考標準方法可以確認是否患有早期腫瘤，該隨訪有時可能免除。

早期預測試劑盒，隨訪的主要目的是分析不同預測風險指數的受試者最終的腫瘤發(fā)病率是否有差別，其隨訪的目標人群是檢測時為非腫瘤的受試者。當然，其檢測性能研究也有可能需要對腫瘤患者進行隨訪，但此時隨訪的目的是確認最終臨床參考標準結論。
隨訪時間的長短需要結合腫瘤的自然史。

可能存在的偏倚

1.早期預測結果對隨訪結論的影響
早期預測試劑盒進行臨床隨訪研究時，若受試者提前知曉自己的腫瘤預測結果，受試者可能會潛在地受到結果暗示，從而改變自己的生活習慣，進而影響最終的腫瘤發(fā)病率。因此，進行早期預測試劑盒臨床試驗時應對研究者和受試者設盲，以減少這種偏倚。
2.早期預測與腫瘤發(fā)生之間存在假關聯
腫瘤的發(fā)生與年齡存在很強的相關性，年齡越大，患腫瘤的風險越高。若早期預測試劑盒臨床試驗的隨訪周期過長，受試者的腫瘤發(fā)病率可能與標志物之間并沒有太多的關聯性，反而與年齡有關。此時我們會錯誤地認為標志物具有風險提示作用。因此，在設置隨訪周期時應合理且符合腫瘤生長的自然史。
3.領先時間偏值
由體外診斷試劑發(fā)現的病例均處于臨床前期。領先時間是指通過體外診斷試劑試驗，在慢性病自然史的早期階段，如癥狀出現前，提前作出診斷，從而贏得提前治療疾病的時間。實際上，領先時間就是從體外診斷試劑試驗發(fā)現到臨床診斷發(fā)現所能贏得的時間。體外診斷試劑試驗的價值和意義就在于在這段贏得的時間里對病人作出有效的處理。領先時間改變疾病發(fā)展自然史的具體狀況因不同的病種和不同的病例而有差異。

領先時間偏倚是指體外診斷試劑試驗診斷時間和臨床診斷時間之差被解釋為因體外診斷試劑而延長的生存時間。這種表面上延長的生存時間，實際是體外診斷試劑導致診斷時間提前所致的偏倚。這種偏倚常見于沒有特效治療手段的慢性疾病，比如阿爾茨海默病。目前該病還沒有明確的治療手段（雖然有相關藥物上市，但療效還未最終肯定），即使受試者被提前發(fā)現也不能阻止其疾病的進展。

4.病程長短偏倚
一些惡性程度低的腫瘤病人常有較長的臨床前期，而惡性程度高的同類腫瘤病人的臨床前期較短。因此，前者被篩檢到的機會較后者大，而前者的生存期又比后者長，從而產生篩檢者要比未篩檢者生存時間長的假象。

腫瘤早期篩查或早期預測試劑盒進行臨床試驗前首先要確認標志物的臨床意義，試驗過程中應注意納入腫瘤早期患者，臨床隨訪對結果的判斷有重要的參考意義。