血漿標志物降鈣素原(procalcitonin,PCT)有助于區(qū)分細菌性和非細菌性感染,將其納入感染性疾病的總體評估指標可以為患者提供診療決策;同時可以安全地減少抗菌藥物處方率,縮短抗感染治療療程,降低細菌耐藥率。鑒于此,本共識組回顧借鑒該領(lǐng)域最新研究證據(jù)和進展,撰寫此共識,以指導和規(guī)范PCT 在成人LRTI 中的臨床應(yīng)用。

背景

杭州G20 峰會將細菌耐藥寫入公報 :“抗生素耐藥性嚴重威脅公共健康、經(jīng)濟增長和全球經(jīng)濟穩(wěn)定[1]?！逼渑c抗菌藥物的不合理應(yīng)用相關(guān),臨床工作者需高度關(guān)注[2-3]。血漿標志物降鈣素原(procalcitonin,PCT)有助于區(qū)分細菌性和非細菌性感染,將其納入感染性疾病的總體評估指標可以為患者提供診療決策[4] ;同時可以安全地減少抗菌藥物處方率,縮短抗感染治療療程,降低細菌耐藥率[5-11]。

因此,早在2012 年《中華急診醫(yī)學雜志》即組織“PCT 急診臨床應(yīng)用專家共識組”,共同發(fā)表了《降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識》[12],對提高急診醫(yī)師對PCT 檢測的重視程度并規(guī)范其臨床應(yīng)用發(fā)揮了重要作用。目前,PCT 在臨床最常見的成人下呼吸道感染性疾病(lowerrespiratory tract infections,LRTI)的應(yīng)用中仍缺乏清晰的臨床指導方案, 有必要結(jié)合我國國情和LRTI 的診療特點加強對PCT 應(yīng)用的指導。

鑒于此,本共識組回顧借鑒該領(lǐng)域最新研究證據(jù)和進展,撰寫此共識,以指導和規(guī)范PCT 在成人LRTI 中的臨床應(yīng)用。特別強調(diào) :PCT 是一項輔助性診斷指標,不能僅根據(jù)這一孤立指標進行臨床決策,必須結(jié)合LRTI 患者的病史、臨床表現(xiàn)、查體發(fā)現(xiàn)及其他輔助檢查結(jié)果進行綜合評估。

一、過程與推薦依據(jù)

本共識是由來自全國急診醫(yī)學、呼吸病學、感染病學、微生物學等相關(guān)領(lǐng)域的專家所組成的多學科團隊共同討論制定,2021 年1 月,通過Delphi 法各方達成了共識,并于3 月完成第四輪討論。

專家組討論了PCT 在成人LRTI 不同病原體鑒別診斷中的證據(jù),以及LRTI 不同病種中PCT 指導下的抗菌藥物管理臨床試驗證據(jù),依托國際相關(guān)指南和共識,結(jié)合中國人群臨床診療的實踐經(jīng)驗,針對PCT 在LRTI 的分級管理進行了充分的交流和探討。此外,還交流和討論了臨床實際操作過程中可能面臨的各項影響因素。

在此基礎(chǔ)上,提出了針對輕中度和重度LRTI 患者PCT 指導下的診療方案。此過程中,對系統(tǒng)評價/Meta 分析以AMSTAR(a measurement tool to assess systematic reviews) 做方法學質(zhì)量評估。應(yīng)用GRADE(grading of recommendations assessment, Development and evaluation)評級系統(tǒng)對每一結(jié)果作出正確的判斷。

對有爭議的問題公開討論改進,通過逐一調(diào)整和反饋直到達成共識。最終,采用改良的Delphi 流程[13],所有參加共識制定的成員對每項推薦意見投票 :1強烈推薦、2 弱推薦、3棄權(quán)、4弱不推薦、5強烈不推薦。

專家成員對推薦意見逐一進行了表決,在最終輪投票進行表決時達成一致。

二、PCT在LRTI患者分級管理中應(yīng)用

2.1 PCT 簡介

1990 年法國腫瘤學家Dr. Bohuon 的團隊在檢測甲狀腺腫瘤患者降鈣素水平時發(fā)現(xiàn)了PCT 的存在。1993 年該團隊首先提出PCT 可以作為細菌感染的血清炎癥標志物 :細菌感染時,肝臟巨噬細胞和單核細胞、肺及腸道組織的淋巴細胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞,在內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 及IL-6 等作用下會產(chǎn)生大量PCT[14] ;且細菌刺激機體后3 h 即可測得,6 ~ 12 h 后達到峰值[15]。健康人的血清PCT 濃度低于0.05 μg/L ;老年人、慢性疾病患者以及不足10% 的健康人血清PCT 濃度高于0.05 μg/L, 最高可達0.1 μg/L,但一般不超過0.3 μg/L[12]。

2.2 依據(jù) LRTI 不同感染類型和嚴重程度,采用不同 PCT 閾值進行感染分級管理

2020 年《PCT 指導抗菌藥物管理亞太專家共識》指出: 建議采用PCT 0.25 μg/L 為閾值來評估非重癥感染患者是否啟用抗菌藥物。對于輕中度社區(qū)、門急診及住院的LRTI 患者:建議動態(tài)監(jiān)測PCT,采用每隔48 ~ 72 h 的監(jiān)測頻率, 同時結(jié)合臨床資料,如PCT ≥ 0.25 μg/L 建議應(yīng)用抗菌藥物; 初始PCT 水平高者,如經(jīng)治療PCT< 0.25 μg/L 或從峰值下降≥ 80% 建議停用抗菌藥物。

對于需要入住ICU 的重度LRTI 患者,進行經(jīng)驗性抗菌藥物治療同時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測PCT,可采用每隔6 ~ 24 h 的監(jiān)測頻率,以重新評估是否需要抗菌藥物治療。結(jié)合臨床資料,如PCT ≥ 0.5μg/L 建議應(yīng)用抗菌藥物 ;初始PCT 水平高者,如經(jīng)治療降低到PCT< 0.5 μg/L 或PCT 從峰值下降≥ 80% 建議停用抗菌藥物。在重癥感染患者中,檢測PCT 的更重要的目的是停止應(yīng)用抗菌藥物,而不是決定是否啟用抗菌藥物治療。

【推薦 1】依據(jù)LRTI 不同感染類型和嚴重程度,應(yīng)采用不同PCT 閾值進行感染分級管理。輕中度LRTI 患者抗菌藥物管理采用PCT 0.25 μg/L 閾值指導,重度LRTI 患者則采用PCT0.5 μg/L 閾值指導,見表1,2。

三、PCT在不同病原體LRTI感染中的應(yīng)用

PCT 在LRTI 中可呈現(xiàn)多水平的變化,主要與感染病原體的類型、全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度等相關(guān)。多種病原微生物可以引起LRTI,包括細菌、非典型病原體(支原體、衣原體、軍團菌等)、病毒、真菌、結(jié)核、寄生蟲等 ;不同病原微生物引起的LRTI,其PCT 的臨床診斷價值、意義以及閾值均不同,因此應(yīng)采用不同PCT 閾值進行管理( 見表3,表4)。

3.1 典型細菌性感染

美國CDC 對1 735 例成人社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)患者的研究結(jié)果顯示,典型的細菌性肺炎PCT 水平顯著高于病毒性肺炎及其他病原體感染, 以0.25 μg/L 作為診斷閾值,鑒別細菌和非細菌感染的陰性預(yù)測值為92.4%[18]。

研究顯示[19],G- 菌感染所致PCT 水平顯著高于G+菌感染,考慮原因與G- 菌缺少細胞壁以及釋放大量內(nèi)毒素有關(guān) ;PCT 大于4.49 μg/L,診斷G- 菌感染特異度可達81.8%,陽性預(yù)測值為75.0%。因此,呼吸道的不同典型細菌性感染與PCT 水平相關(guān)。

PCT 水平還可以作為抗菌藥物治療效果的評估指標。PCT 持續(xù)升高或治療后不下降一般提示治療效果不佳,需調(diào)整抗菌藥物。相反,治療后PCT 下降可以作為抗菌藥物治療有效和停藥的參考指標。

【推薦 2】排除典型細菌性LRTI 的診斷閾值采用PCT 0.25 μg/L,此閾值同時可作為啟用和終止抗菌藥物治療的參考指標。

3.2 非典型病原體感染

PCT 在支原體、衣原體感染的LRTI 患者中一般無明顯升高。一項西班牙雙中心CAP 住院患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[20],PCT ≤ 0.5 μg/L 時區(qū)分非典型病原體與典型細菌的敏感性為81%,陰性預(yù)測值高達97%(肺炎支原體中位數(shù)為0.34 μg/L,肺炎衣原體中位數(shù)為0.23 μg/L)。

因此,PCT 雖不能作為支原體、衣原體等非典型病原體所致LRTI 的診斷指標,如果0.25 μg/L ≤ PCT ≤ 0.5 μg/L 提示可能存在細菌感染,推薦抗菌藥物治療 ;如未采用喹諾酮類、四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物,且觀察治療效果不佳者,結(jié)合臨床表現(xiàn)提示可能存在非典型病原體如支原體、衣原體感染引起的LRTI。

瑞士巴塞爾大學醫(yī)院一項回顧性研究納入了2002 年至2007 年軍團菌感染的CAP 患者[21],超過93% 患者PCT 大于0.1 μg/L,超過86% 患者大于0.25 μg/L ;同時PCT 對住院病死率和(或)需要入住ICU 具有很高的預(yù)測準確性。因此,PCT>0.25 μg/L 考慮典型細菌感染的同時也要考慮軍團菌感染導致的LRTI。

3.3 病毒感染

一項研究比較了多種生物標記物對于細菌和病毒感染的鑒別能力, 包括PCT、IL-1 β、IL-6、IL-8、IL-10、IL- 12、TNF- α、IFN-γ、sCD14 等,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT 對于細菌感染的敏感性和特異性最佳,診斷細菌感染的ROC 曲線下面積達0.952,細菌感染的PCT 中位數(shù)為1.84 μg/L,而病毒感染的PCT 中位數(shù)為0.05 μg/L[12]。

另外一項納入1 735 名下呼吸道感染患者的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn),病毒感染時PCT 濃度中位數(shù)< 0.25 μg/L[18],而典型細菌感染則明顯升高( ≥ 2.5 μg/L)。PCT 可以有效對細菌性病原體(包括典型細菌和非典型病原體)與病毒感染進行區(qū)分,其ROC 曲線下面積為0.73[18]。

針對新型冠狀病毒肺炎的研究發(fā)現(xiàn),93% 的非重癥患者入院時PCT 均小于0.25 μg/L[22];嚴重急性呼吸綜合征 (severe acute respiratorysyndrome, SARS)患者與細菌或真菌感染的肺炎相比較PCT 水平較低[23] ;中東呼吸綜合征 (middle east respiratory syndrome, MERS)患者在入院時均出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、白細胞減少以及C 反應(yīng)蛋白輕度升高, 但PCT 則正?；蚓S持在較低水平[24]。2009 年甲型H1N1 流感病毒流行期間的研究同樣顯示,94% 的經(jīng)H1N1 核酸檢測確診的患者PCT 均低于0.25 μg/L[25]。因此,PCT 具有較高的細菌感染陰性預(yù)測值,且檢測方便快速,可在得到病毒核酸檢測結(jié)果前用于發(fā)熱門診及急診患者的篩查和快速分流[26]。

【推薦 3】結(jié)合臨床癥狀采用PCT < 0.25 μg/L 閾值有助于支持單純病毒所致LRTI 的診斷。

3.4 其他病原體感染

3.4.1 真菌感染

真菌性下呼吸道感染患者PCT 可升高,但升高的程度常依真菌感染的侵及范圍而異 :侵襲性真菌感染時PCT 增高明顯,而局灶性感染者很少增高。同時,不同種類真菌感染導致的PCT 變化亦可表現(xiàn)不同的特點。

加拿大一項大型多中心呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)患者前瞻性研究中[27],針對ICU 入院24 h 內(nèi)呼吸道念珠菌培養(yǎng)陽性與細菌培養(yǎng)陽性患者,進行了包括PCT 在內(nèi)的全身炎癥標志物比較。研究發(fā)現(xiàn)念珠菌組和細菌組與對照組相比,PCT 水平均有所升高; 但PCT 中位數(shù)水平念珠菌組(1.4 μg/L)顯著高于細菌培養(yǎng)陽性組(0.8 μg/L)以及對照組(0.2 μg/L)(P = 0.02)。因此,臨床評估PCT 與呼吸道念珠菌感染之間的關(guān)系,如果PCT 水平繼續(xù)升高,可能意味著肺部念珠菌感染導致全身炎癥反應(yīng)持續(xù)加重。

波蘭一項肺移植術(shù)后霉菌感染患者研究中發(fā)現(xiàn),霉菌檢測陽性的患者(青霉菌、曲霉菌和接合菌)PCT 均有所升高,其值在(0.5±0.7) μg/L。提示PCT 可以是霉菌感染的有用標記物,幫助醫(yī)生做臨床決策[28]。PCT 水平的顯著升高不僅要關(guān)注細菌感染,有免疫抑制因素者也要排除霉菌感染。

綜上所述,PCT 對真菌感染的診斷或鑒別診斷具有一定的臨床價值,但應(yīng)當結(jié)合宿主免疫狀況、臨床指征和其他檢測項目進行綜合科學評估。此外,長時間廣譜抗菌藥物治療后PCT 不能降至正常范圍,且免疫受損的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。

3.4.2 結(jié)核感染

臨床上部分呼吸道細菌和真菌感染常需要與肺結(jié)核鑒別診斷,但在未取得病原學證據(jù)的情況下鑒別較困難。PCT 在活動性結(jié)核病患者中有可能輕度升高,研究證實可將0.1 ~ 0.25 μg/L 作為臨界值[29]。肺結(jié)核患者PCT 水平大多輕度升高,而細菌或真菌性呼吸道感染患者水平明顯升高,以PCT ≥ 0.25 μg/L 為閾值,有助于細菌性和真菌性下呼吸道感染與肺結(jié)核鑒別診斷 [29-30]。 

3.4.3 寄生蟲感染

一項觀察27 名泰國瘧疾患者在應(yīng)用青蒿琥酯和甲氟喹治療前后的PCT 水平的研究表明,患者入院時PCT 升高(中位數(shù)40 μg/L,范圍0.04 ~ 662 μg/L),治療后, 中位數(shù)下降到1.3 μg/L(范圍0.01 ~ 6.5 μg/L)。PCT 水平與提示疾病嚴重程度的初始寄生蟲密度相關(guān)(P< 0.05)。因此, 對瘧疾患者動態(tài)監(jiān)測PCT 可以作為疾病嚴重程度的監(jiān)測指標,并可能對預(yù)測病程進展和臨床結(jié)局具有價值[31]。

四、PCT在不同類型LRTI分級管理中的應(yīng)用

4.1急性氣管-支氣管炎(acutetracheobronchitis, ATB)

急性氣管- 支氣管炎是由生物或非生物性因素引起的氣管- 支氣管黏膜的急性炎癥;是急性咳嗽的常見病因之一,中國和歐美對病史<3 周者定義為急性[32]。此類疾病患者常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣急等,胸部影像檢查可見肺紋理增粗紊亂。臨床醫(yī)師往往會主動或由就診者本人提出應(yīng)用抗菌藥物,從而造成抗菌藥物過度應(yīng)用,進而造成醫(yī)療成本增加。而本病最常見的病原體是病毒,冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引發(fā)。

美國《2016 年成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南》中指出[33],90% 表現(xiàn)為咳嗽的患者是由于病毒感染所致,然而判斷究竟是否為病毒感染是非常困難的。出現(xiàn)膿痰或者痰的顏色改變(如黃色、綠色)并不意味著細菌感染,也可能是由于炎癥細胞或者脫落的黏膜上皮細胞造成。

因此,目前大部分指南對于急性單純性支氣管炎都不建議常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。美國一項研究中納入458 名急性呼吸道感染患者[34],以PCT 0.25 μg/L 為閾值指導治療組上呼吸道感染或急性支氣管炎患者的抗菌藥物處方比標準治療組顯著減少了約80%(19% vs. 99%),而兩組患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計學意義。因此,PCT 0.25 μg/L 可為急性氣管- 支氣管炎患者應(yīng)用抗菌藥物提供指導作用,同時應(yīng)監(jiān)測病情,若病情加重或無效,應(yīng)及時復(fù)查PCT 及調(diào)整治療方案[35]。

【推薦 4】PCT 0.25 μg/L 閾值可為急性氣管- 支氣管炎患者應(yīng)用抗菌藥物提供指導作用,同時減少抗菌藥物處方。

4.2 肺炎 

4.2.1 社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia, CAP)

CAP 是臨床最常見的疾病之一,根據(jù)已有的高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)建議PCT 指導抗菌藥物管理概念在CAP 患者中予以實施。見圖1。

4.2.1.1 輕中癥CAP

PCT 閾值為0.25 μg/L來自12 個國家的26 項隨機試驗的6 708 名急性呼吸道感染患者中(包括CAP 患者2 910 例),以PCT 0.25μg/L 作為閾值與較低的抗菌藥物使用率、較少的抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)和改善總體生存率相關(guān)[36]。

1 359 例成人下呼吸道感染患者的ProHOSP 多中心隨機干預(yù)研究結(jié)果也顯示,與對照組相比, 其中925 例成人CAP 患者以PCT 0.25 μg/L 作為閾值啟用或停用抗菌藥物,抗菌藥物處方率下降了10%,抗菌藥物暴露下降了32.4%。作為研究主要終點,患者急診入院30 天內(nèi)總體不良結(jié)局風險差異PCT 組明顯低于對照組(-4.1%, 95% CI),且不會增加患者全因死亡風險(-0.4%,95% CI)[37]。

4.2.1.2 重癥CAP 

PCT 閾值為0.5 μg/L 一項荷蘭15 家醫(yī)院納入1 575 名入住ICU 的感染患者(其中CAP 患者994 例)的前瞻性多中心、隨機對照干預(yù)試驗中,PCT 指導組設(shè)置為濃度下降至峰值80% 以上或< 0.5 μg/L 則推薦依據(jù)臨床情況停止抗菌藥物應(yīng)用[8] ;標準治療組則根據(jù)傳統(tǒng)抗菌藥物應(yīng)用方案接受治療。該試驗表明,PCT 指導下的抗菌藥物治療可以縮短治療時間2 d 和減少抗菌藥物用量19%。與傳統(tǒng)治療方案相比,PCT 指導下可減少危重感染患者抗菌藥物應(yīng)用時間和每日抗菌藥物劑量,危重患者28 d 和1 年病死率也顯著降低[8]。

4.2.2 院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP) 

4.2.2.1 輕中癥HAP :

PCT 閾值為0.25 μg/L。一項回顧性研究比較了美國賓夕法尼亞州匹茲堡兩所教學醫(yī)院實施PCT 指導前后HAP 患者的情況[38]。PCT<0.1 μg/L 和0.1 ~ 0.25 μg/L 的患者,分別強烈不建議或不建議抗菌藥物治療,不應(yīng)用抗菌藥物的患者6 ~ 24 h 后復(fù)測PCT。PCT 在0.25 ~ 0.5 μg/L 之間和PCT ≥ 0.5 μg/L 的患者,建議或強烈建議開始抗菌藥物治療。與非指導組相比,PCT 指導組平均抗菌藥物持續(xù)治療時間減少(6.0 d vs 9.9 d ;P < 0.001),平均住院時間縮短(3.5 d vs 4.9 d ;P = 0.006) ; PCT 指導組< 0.25 μg/L 的患者比≥ 0.25 μg/L 患者平均抗菌藥物治療時間明顯更短(4.6 d vs 8.0 d ;P< 0.001)。

4.2.2.2 重癥HAP :

PCT 閾值為0.5 μg/L。在一項比較高劑量多黏菌素單藥治療與多黏菌素+ 美羅培南聯(lián)合治療多重耐藥肺炎克雷伯菌引起的HAP 和呼吸機相關(guān)性肺炎的前瞻性臨床研究中[39],以PCT 0.5 μg/L 為閾值聯(lián)合CRP 等指標作為抗菌藥物停藥指標,同時評估了各檢測指標的差異, 發(fā)現(xiàn)PCT 的敏感性與CRP 差異有統(tǒng)計學意義,且更具優(yōu)勢。

4.2.3 呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia, VAP) 

一項納入101 名VAP 患者的多中心隨機對照試驗中[40],根據(jù)細菌感染的可能性進行分級,PCT<0.25 μg/L 提示不存在細菌感染可能,強烈建議停用抗菌藥物;經(jīng)抗菌藥物治療與初始相比,PCT 在0.25 ~ 0.5 μg/L 之間或下降≥ 80%,鼓勵停用抗菌藥物;經(jīng)抗菌藥物治療與初始相比, PCT ≥ 0.5 μg/L 或下降<80% 被認為細菌感染控制并不理想,不建議停用抗菌藥物 ;PCT>1 μg/L 強烈提示細菌感染未控制,強烈不建議停用抗菌藥物。

結(jié)論表明,VAP 發(fā)生后28 d 內(nèi)PCT 指導組可顯著減少抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)(13 d vs 9.5 d),抗菌藥物治療總持續(xù)時間減少了27%(P = 0.038), 從而幫助減少VAP 患者的抗菌藥物暴露時間。對于VAP 患者,指南建議在72 h 后根據(jù)微生物學結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療。動態(tài)監(jiān)測PCT 水平可為減少抗菌藥物治療提供依據(jù)[40]。

【推薦 5】PCT 閾值可為不同嚴重程度的肺炎患者提供抗菌藥物指導。輕中度肺炎患者采用0.25 μg/L 閾值、重度肺炎患者采用0.5 μg/L 閾值。當PCT 下降幅度> 80% 時, 鼓勵停用抗菌藥物。

4.3 慢性支氣管炎急性發(fā)作(acuteexacerbation of chronic bronchitis,AECB)/ 慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)

Stoltz 等[41] 對AECB 的研究中,將PCT 指導的抗菌藥物治療組(依據(jù)PCT水平> 0.25 μg/L 并結(jié)合臨床判斷) 與標準治療組對比,發(fā)現(xiàn)PCT 指導的抗菌藥物治療組有效地減少了AECB 患者抗菌藥物處方,且不影響臨床結(jié)局。

盡管細菌感染常被懷疑為AECOPD 的病因,但研究表明很大比例歸因于呼吸道病毒感染。AECOPD 全球倡議指南中建議,當患者在三項主要癥狀包括呼吸困難加重、痰量增加和痰液膿性改變中存在兩種癥狀,或者這兩種癥狀之一是痰液膿性改變,或者是需要機械通氣治療的情況下可采用抗菌藥物治療。

然而,上述標準仍可能會導致抗菌藥物的過度應(yīng)用,因為膿痰并不一定代表細菌感染,因此抗菌藥物管理計劃(antimicrobial stewardship programs, ASPs)建議利用PCT 以幫助識別AECOPD 細菌與病毒或非感染性病因,制定相應(yīng)的指導方案來幫助糾正抗菌藥物的過度應(yīng)用。

該方案推薦對于AECOPD 入院患者,建議在24h 內(nèi)檢測PCT 濃度 :PCT < 0.25 μg/L 不啟動抗菌藥物治療,同時建議6 ~ 24 h 后復(fù)測PCT。PCT ≥ 0.25 μg/L 建議啟動抗菌藥物治療,之后依據(jù)指南持續(xù)應(yīng)用5 ~ 7 d。一項對1 062 名AECOPD 患者進行的隨機對照試驗的薈萃分析也證實,基于PCT 的抗菌藥物指導方案,根據(jù)PCT 濃度在24 h 內(nèi)啟動抗菌藥物治療與經(jīng)驗性治療相比,顯著減少了總抗菌藥物暴露量,且住院時間明顯縮短(2.8 d vs 3.7 d, P < 0.01),與此同時并不增加治療失敗率、復(fù)發(fā)率或病死率等 [42]。

【推薦 6】PCT 有助于識別AECB/AECOPD 細菌與病毒或非感染性病因 ;PCT < 0.25 μg/L 不推薦啟動抗菌藥物治療。

4.4 支氣管擴張合并細菌感染

PCT 在支氣管擴張合并細菌感染時血清濃度通常較低(與其他感染標記物類似),這可能反映了支氣管擴張感染和炎癥通常局限于氣道腔內(nèi)。英國一項支氣管擴張患者對比研究中,采用依據(jù)PCT 指導下的抗菌藥物治療方案 :

PCT<0.25μg/L 不建議應(yīng)用抗菌藥物 ;PCT ≥ 0.25 μg/L 建議應(yīng)用抗菌藥物;結(jié)果發(fā)現(xiàn),PCT可在支氣管擴張患者中作為常用的炎癥標志物幫助醫(yī)生確立診療決策,同時可幫助臨床顯著減少抗菌藥物應(yīng)用,但不影響臨床結(jié)局[43]。因此,支氣管擴張患者如出現(xiàn)急性呼吸道癥狀伴有黃色、綠色黏痰等,應(yīng)動態(tài)監(jiān)測PCT 確認是否存在細菌感染,依據(jù)PCT 指導抗菌藥物應(yīng)用。

【推薦 7】支氣管擴張合并細菌感染患者PCT < 0.25 μg/L 不建議應(yīng)用抗菌藥物。

五、PCT在LRTI應(yīng)用的檢測需求和影響因素

5.1 PCT 針對 LRTI 的檢測需求

部分LRTI 因感染的局限,PCT 檢測結(jié)果可能升高不明顯,診斷閾值也較膿毒癥要低,這對檢測系統(tǒng)的準確度和精密度要求更高。2020 年亞太區(qū)PCT 共識建議 :PCT 測定應(yīng)確保高靈敏度和足夠的精度[17]。

《2019 年P(guān)CT 指導抗菌藥物治療優(yōu)化臨床應(yīng)用國際專家共識》特別強調(diào) : 在相關(guān)的閾值范圍內(nèi),能夠提供足夠精密度的PCT 檢測才能用于安全的臨床決策[16]。2017 年美國FDA 首次批準B·R·A·H·M·S PCT檢測為LRTI患者抗菌藥物治療提供指導方案[44]。

2019 年我國國家藥監(jiān)局也首次批準采用賽默飛公司的時間分辨熒光免疫法PCT 檢測(靈敏度為0.06 μg/L),且將PCT 0.25 μg/L 作為輕中度下呼吸道細菌感染鑒別診斷的閾值[45]。鑒于假陰性和假陽性檢測結(jié)果可能影響患者治療安全性,建議臨床應(yīng)用中盡可能避免低質(zhì)量的超線性測定[17]。此外,為避免復(fù)雜血液成分的干擾,檢測應(yīng)采取血清/ 血漿樣本。

由于PCT 未實現(xiàn)國際標準化,在檢測平臺的選擇上要注意其結(jié)果的溯源性,不同溯源的檢測方法需要建立各自的參考區(qū)間和臨床決定閾值。本共識中臨床研究采用的閾值均基于B · R · A · H · M · S 溯源體系的分析研究,因此建議PCT 檢測采用B · R · A · H · M · S 溯源體系的檢測平臺(例如,賽默飛公司的時間分辨熒光免疫分析平臺,羅氏公司、雅培公司、西門子公司、索靈公司的化學發(fā)光平臺, 生物梅里埃公司的酶聯(lián)免疫熒光平臺,奧森多公司增強化學發(fā)光平臺),以確保檢測的高靈敏度和精密度以及閾值和結(jié)果的適用性。

5.2 血清 / 血漿 PCT 檢測的影響因素

目前PCT 檢測的標本類型主要為血清和血漿,通常其血清和血漿離體濃度非常穩(wěn)定,但某些臨床因素下PCT 可能會受到影響。某些非感染性疾病會導致PCT 增高 :例如外科手術(shù)和創(chuàng)傷、器官移植、腎功能不全、甲狀腺髓樣癌、自身免疫性疾病、胰腺炎等[46-52];中性粒細胞減少癥的患者合并感染時PCT 的上升會受到抑制,重癥中性粒細胞減少癥(< 0.5×109/L)的患者PCT 生成僅為正常的1/3 ~ 1/2[12] ;PCT 在這些患者人群中的結(jié)果解釋需謹慎。此外,如患者入院前已經(jīng)接受抗菌藥物治療且有效,PCT 初次檢測也可能較低[53]。因此,針對不同個體,由于受到不同個體不同疾病臨床特征影響,血清PCT 的判讀需結(jié)合臨床分析。

【推薦 8】PCT 檢測尚未實現(xiàn)國際公認的標準化,各廠家PCT 需自行建立閾值 ;以確保提供安全有效的臨床決策, 臨床采用的PCT 閾值應(yīng)基于大量臨床研究和證據(jù)。

六、結(jié)論與展望

PCT 檢測可以作為一項有效的輔助工具指導LRTI 的診斷治療以及合理應(yīng)用抗菌藥物、減少抗感染藥物暴露、控制耐藥菌過快增長。PCT 的臨床應(yīng)用,應(yīng)當依據(jù)LRTI 的嚴重程度以及感染類型采用不同的PCT 閾值來指導感染診斷和抗菌藥物治療。應(yīng)提高對于PCT 0.25 μg/L 閾值的重視程度,同時關(guān)注檢測平臺是否適用于LRTI 的診斷,例如檢測平臺的靈敏度,線性范圍及相關(guān)閾值上的精度。